Beitrittsantrag
Hiermit beantrage ich meinen Beitritt zum Club Conchylia e.V.
 
Vorname:
Nachname:
Strasse - Nr.:
Ort:
Land:
Postleitzahl:
e-mail-Adresse:
 
Freiwillige Angaben fuer unsere Kartei
 
Telefon Nr.:
Fax. Nr.:
Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr):
Sammeltaetigkeit seit wie vielen Jahren?
Ueber Ihre Sammlung:
Sammelinteressen, Sammelgebiete, Anmerkungen:
Beruf:
Schueler und Studenten werden gebeten, die voraussichtliche Dauer der Ausbildung anzugeben: