 |
|
| |
|
| Vorname: | Nachname: |
| Straße: | Nr.: |
| Postleitzahl: | Ort: |
| Land: | |
| e-mail-Adresse: | |
|
|
|
| Telefon Nr.: | Fax. Nr.: |
| Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr): | |
| Sammeltätigkeit seit wie vielen Jahren?: | |
|
Über Ihre Sammlung: |
|
|
Sammelinteressen, Sammelgebiete, Anmerkungen: |
|
|
Beruf: |
|
| Schüler und Studenten
werden gebeten, die voraussichtliche Dauer der Ausbildung anzugeben: |
|
| Unterschrift: | Datum: |